DEN SVENSKA SJUKVÅRDEN

Granskning: Kroniskt sjuka uppgivna när vårdvalet slopas

I Region Stockholm ska 13 av 38 vårdval ändras eller slopas och ersättas av nya avtalsformer eller vård i offentlig regi, enligt regionens omställningsplan. Beslutet har skapat en oro hos kroniskt sjuka patienter som får vård på fristående kliniker. ”Om jag förlorar min nuvarande behandling kommer jag bli sjukskriven igen”, säger en orolig migränpatient till TN.

– Det verkar som att om inte alla kan få vård, så ska ingen få det, säger en kvinna som är oroad för vad den nya sjukvårdspolitiken i Stockholm kommer att innebära.

I hela sitt liv har hon lidit av kronisk migrän och aldrig upplevt att den offentliga vården intresserat sig för migränvård, trots att det i hennes fall inneburit sjukskrivning och låg livskvalitet. Först när hon fick höra om vårdvalet för specialiserad neurologi mötte hon en vårdklinik som både lyssnade och kunde hjälpa henne.

– Jag stod i kö närmare ett år, men det är ju ingenting mot de 55 år jag hade lidit av svår migrän, och har äntligen fått en fungerande behandling, säger kvinnan.

Hon fick sin livslust, och möjligheten att arbeta, tillbaka. Men nu är hon orolig för att idéer om jämlik vård ska betyda att färre kommer att få den vård som hon äntligen fått ta del av och löpande behöver.

– Om jag förlorar min nuvarande behandling kommer jag bli sjukskriven igen, och jag kommer vilja dö igen, för så är det att ha kronisk migrän. Om den offentliga vården aldrig tidigare intresserat sig för oss, hur ska ni få till det intresset nu?, undrar hon.

Frågan ställs till sjukvårdsregionrådet Talla Alkurdi (S). En måndagskväll i november står hon framför medlemmar i Huvudvärksföreningen i Stockholm – en patientförening för personer som lider av svåra huvudvärkssjukdomar såsom kronisk migrän och klusterhuvudvärk. Hon är inbjuden för att svara på frågor om planerna att dra tillbaka vårdvalet för neurologi och låta regionens egna sjukhus ta över patienter från de fristående klinikerna.

Sedan majoriteten skiftade i Region Stockholm 2022 har en omställningsplan presenterats där 13 av de 38 vårdvalen ska revideras eller upphävas och ersättas av antingen nya avtalsformer eller vård i helt offentlig regi. Man har redan pekat ut ett antal avtal med privata utförare som ska fasas ut – det gäller bland annat de privata utförarna av ambulanssjukvård samt närakuten vid Hötorget. Men för de flesta av de 13 områdena väntar konkreta förändringsbeslut den närmaste tiden.

Talla Alkurdi är noga med att tona ned eventuella ideologiska motiv och lägger det mesta av ansvar och förtroende på regionens hälso- och sjukvårdsförvaltning (HSF), som efter valet har snabbutrett samtliga vårdval:

– Det som fungerar bra, det ska vi låta vara. Men förvaltningen har kommit fram till att vi behöver göra en reform när det gäller Vårdval neurologi. Inte av besparingsskäl. Skälet är att det är väldigt långa väntetider, och vård ges inte alltid till dem med störst behov.

– Vad behöver vi göra idag för att få fram fler specialister i framtiden? Om vi inte ställer oss den frågan blir det svårt att säga att vi arbetar för mer jämlik vård i den här regionen, säger Talla Alkurdi.

Lösningen handlar om att regionen ska göra mer i egen regi:

– Förvaltningen har pekat ut att vi behöver bygga ut egenregiverksamheten inom neurologin för att få en större kritisk massa och utbilda fler specialister. Där är ju flaskhalsen, säger hon.

Flera åhörare undrar hur förändringen ska leda till att regionen får fram fler specialister. Talla Alkurdi ger inga detaljer kring hur det ska gå till, men upprepar att ”det här tuffa omtaget behövs” eftersom utbildningstakten av specialister har sjunkit drastiskt. Hon medger också att det kommer att ta tid.

Neurologerna själva verkar dock inne på att det indragna vårdvalet kommer leda till färre neurologer.

– Jag tror att man gjort ett misstag om man tror att vårdvalsneurologerna per automatik ska flytta till sjukhusen. Många av oss som jobbar i vårdvalet är 60 plus och kommer i så fall att sluta i förtid eller göra andra saker. Vi har några yngre kollegor som jobbar hos oss också och de har ju valt det här för att de vill slippa jourer, av olika skäl, säger Tor Ansved, som är specialistläkare och verksamhetschef för en av de fristående vårdvalsklinikerna, till Tidningen Näringslivet.

Karolina af Edholm, som är neurolog på Danderyds sjukhus och således jobbar i regionens regi, är med på Huvudvärksföreningens möte. Hon tror också att regionens planer kommer leda till färre kollegor:

”De privata vårdgivarna har varit tydliga med att de inte kommer att gå in i regionens sjukhusvård. Alternativen de har nämnt blir att jobba med annat (läkemedelsutveckling, forskning) eller helt övergå till att bara ta privatbetalande patienter eller försäkringspatienter. Regionen kommer således förlora neurologer, inte vinna några”, skriver Karolina af Edholm i ett mejl till TN efter mötet.

4000 patienter har redan blivit av med sin läkare

Faktum är att förvaltningen, HSF, redan har sett till att neurologerna har blivit färre. I slutet av oktober 2022, endast ett par veckor efter att det nya majoritetsstyret i region Stockholm hade presenterats, skickade HSF ut en begäran till de fristående aktörerna inom specialiserad neurologi för att få se journalanteckningar under en tvåårsperiod för ett stort personnummerbaserat urval av deras patienter.

Förutom tre vårdavtalskliniker, med flera neurologer vardera, gick begäran ut även till tre ensampraktiserande läkare som arbetar under lagen om läkarvårdsersättning (LOL) från 1994. Att denna ersättningsmodell är på väg att försvinna har alla inblandade förstått sedan länge men nu kom ett chockerande besked i februari i år: HSF hade funnit stora brister i journalhandlingarna och därför beslutat hålla inne ersättningarna för patientbesöken.

Det innebär att de tre läkarklinikerna inte har kunnat få ut ersättning för sitt arbete sedan i februari, och de hotas också av stora återbetalningskrav vilket skulle kunna leda dem i personlig konkurs.

En av dem, läkaren Jaan Albo, berättar för TN att han befarar att hans återbetalningskrav kan bli mellan fyra och fem miljoner kronor. Den rättslösa situation han och hans patienter har hamnat i – samt att han för att kunna ”se mig själv i spegeln” lämnat in en stämningsansökan till tingsrätten – har uppmärksammats i ett par artiklar i Aftonbladet och Läkartidningen.

69-årige Jaan Albo uppskattar att de tre läkarna totalt hjälpte cirka 4 000 patienter i Stockholm. Han fortsatte att ur egen ficka finansiera 900 patientkontakter efter beskedet, och skrev bland annat 200 remisser för kroniskt sjuka patienter, men den sista juli stängde han ned sin klinik och sade upp sin läkarsekreterare. Sedan dess jobbar han som konsult åt en annan klinik, men bara med privatförsäkrade eller privatbetalande patienter. Av de övriga två läkarna har en gått i pension och den tredje jobbar också enbart med privatbetalande patienter nu.

Det konkreta resultatet av HSF:s snabba insatser inom privatneurologin är således en ökad mängd patienter med löpande vårdbehov som står utan läkare och längre vårdköer, för dem som inte har kunnat ordna privat finansiering.

”Så otroligt orättvist att straffa de privata”

Granskningarna av de större vårdvalsklinikerna, som också inleddes i oktober 2022, ledde till en rapport där de flesta besöken bedömdes ha formella fel.

– Vi alla tycks ha fått ungefär samma svar. Vi fick svidande kritik och det var mycket förvånande, konstaterar Tor Ansved och menar precis som Jaan Albo att många formella invändningar hade kunnat redas ut bara de hade lyft telefonluren och begärt vad som saknades.

Klinikerna har fått möjlighet att svara på kritiken, och det har de gjort, med långa väl genomarbetade inlagor. Men politiken tycks inte haft tid att vänta på dessa svar, för när omställningsplanen beslutades fanns enbart konsultföretagets rapport att tillgå:

– Vårt svarsdatum var satt efter att politikerna behandlade beslutet, säger Tor Ansved.

Ytterligare en sak som skapat upprördhet är att alla vårdvalskliniker inom neurologi har granskats utom en, nämligen den som drivs i regionens egen regi på Danderyds sjukhus.

– Om man nu har kritik mot den privata vården, vore det inte bra att jämföra och titta på hur den offentliga vården fungerar?, frågar sig Tor Ansved.

Karolina af Edholm, som är specialistläkare på just Danderyds sjukhus, menar också att det inte framkommit några bra skäl till att hennes klinik inte var med i granskningen. Hade man gjort det hade man sett att journalföring och vård följer samma riktlinjer. Hon skräder inte orden när hon beskriver vad hennes kollegor på fristående kliniker fått utstå:

”Hur HSF och HSN (Hälso- och sjukvårdsnämnden) har agerat är skandalöst och rättsvidrigt. Här har vi vårdgivare som arbetat hårt och prickfritt som plötsligt desavoueras och hotas av stora återbetalningskrav för att regionen vill få fram ett alibi för att ta bort ordet vårdval och vinna populistiska poäng”, skriver Karolina af Edholm i ett mejl till TN.

Apropå att ingen har granskat regionens egen klinik skriver hon:

”Vi tar samma patienter, ger samma vård men med sämre kontinuitet eftersom vi har så långa väntetider för återbesök, och vi har mycket färre besök per läkare på en arbetsdag jämfört med de andra klinikerna. Vårdvalet har varit så underfinansierat att de privata behöver jobba väldigt hårt för att gå runt över huvud taget, det är inte alla som skulle orka det tempot”.

”Det känns lite som att jag skjuter mig själv i foten när jag tar upp detta eftersom det lugnare tempot på sjukhusen är positivt avseende vår arbetsmiljö, men att straffa ut de privata blir så otroligt orättvist”, skriver Karolina af Edholm.

I samband med Huvudvärkföreningens möte berättar hon att granskningarna genomgående slagit ned på att behandling av migränpatienter som klarar av att jobba inte är medicinskt motiverad (för specialistvård), trots att det är just den återkommande behandlingen som gör det möjligt! När TN per mejl vill säkerställa att denna absurditet har uppfattats korrekt svarar hon:

”Ja, det stämmer! Det är helt galet! I regionens skrivelse i juni så framställs det som att migränpatienter tränger ut kroniskt sjuka, trots att våra migränpatienter också är just kroniskt sjuka och om 80 procent av remisserna gäller migrän så är det rimligt att även majoriteten av besöken kommer vara migrän.”

Konkurrera med andra patientgrupper

På föreningsmötet är det inte bara den inledningsvis nämnda kvinnan som uttrycker oro för vad som är på väg att hända, en annan kvinna fyller snabbt i med en liknande historia:

– Under den landstingsburna tiden fick jag aldrig komma till en specialist. Hade du en svårare migrän än 25 migrändagar per månad kunde du få remiss, men inte annars. Först när specialistvårdvalet kom, fanns det plötsligt ställen dit min läkare kunde remittera mig.

En tredje kvinnlig migränpatient, som också själv är läkare (forskare och docent), fyller i:

– Jag hade precis som ni 25 anfall per månad. När jag väl kom fram inom akutsjukvården, fick jag rådet att gå till fysioterapeut och få akupunktur, säger hon med en suck.

”Att straffa ut de privata blir så otroligt orättvist”

Karolina af Edholm, specialistläkare på Danderyds sjukhus

– Först när jag kom till en vårdvalsaktör möttes jag av förståelse och behandling. Den behöver upprepas var tolfte vecka för att inte långa perioder med svår huvudvärk ska komma tillbaka, så skört är det. Att på nytt stå i kö nånstans och inte fångas upp ser jag på med fasa. Kommer vi in på akutsjukhusen och ska gå på mottagningar då kommer det verkligen bli ojämlikt, vi kommer få stå tillbaka. Migrän är inte livshotande, och vi är kvinnor, det har aldrig varit högprioriterat att behandla smärta hos kvinnor, fortsätter kvinnan.

Ställd inför de många oroliga vittnesmålen från publiken betonar regionrådet Talla Alkurdi att hon tar till sig av deras historier. Hon lyckas dock förbättra stämningen i rummet med något som kanske borde tolkas som en nyhet:

– Vi har inte bestämt huruvida privata vårdgivare ska finnas kvar eller inte, säger regionrådet och hänvisar till den nyligen presenterade förändringen av området specialiserad ögonsjukvård där LOU (Lagen om offentlig upphandling) ska tillämpas.

Hon menar att det är en öppen fråga för neurologin:

– Det kan bli LOU, det kan bli enskild upphandling, säger Talla Alkurdi.

Att det är pragmatism och inte ideologi som styr är en viktig poäng för regionrådet. Vid intervjuförfrågan föreslår hennes stab att TN först pratar med en politisk sekreterare som betonar att de har en driftsneutral syn, att de inte har någon ideologisk syn som säger att vårdval ska bort, utan att det snarare är kritik från professionen som ligger till grund för att förändra och avveckla vissa vårdval. Tidigare regionstyren, däremot, har haft en väldigt ideologisk syn när de infört vårdval.

Även inför Huvudvärkföreningen framhåller Talla Alkurdi samma poäng:

– För oss är det inte ideologiskt, på det sätt som det var när man införde vårdvalen.

Stora delar av professionen inom neurologin i Stockholm tycks dock uppfatta det som att regionens framfart nu har ”tyvärr mycket ideologisk prägel” och att man gör omställningen ”utan ordentlig konsekvensanalys”. Karolina af Edholm kritiserar regionens granskning av klinikerna utifrån samma perspektiv:

”En neurologspecialist som arbetar i en annan region valde att tacka nej till erbjudandet [att hjälpa till med granskningen] då det var uppenbart att det fanns en politisk agenda. Det kan tilläggas att HSF också har vägrat att lämna ut korrespondensen med konsultföretaget Helseplan trots att det är offentlig handling.”

”Vi har ingen möjlighet att ta hand om det här”

Ideologiska motiv är således något som andra har, oavsett vem man talar med. Men alla tycks vara överens om att köerna växer och att det behövs fler specialister.

– De som kommit innanför dörrarna på vårdvalsmottagningarna är väldigt nöjda. Kritiken gäller att det är många som inte får komma till. Vår utmaning är att patienterna är kroniker. Det strömmar till många patienter, men vi blir i stort sett inte av med några, säger Tor Ansved.

Från politiker och tjänstemannahåll har man då riktat in sig på migränpatienterna, menar han. De tycker att primärvården ska ta hand om dem. Han berättar att hans kollegor har försökt överföra en del patienter till primärvården, men de kommer ofta tillbaka.

– Problemet är att gruppen är så stor, det är 1-2 procent av befolkningen som lider av kronisk migrän. Dessutom har det under senare år kommit väldigt effektiva behandlingar, som den här gruppen nu söker, så väldigt många remisser handlar om just migrän. De aktuella medicinerna får bara skrivas ut av specialister, de får inte ges av primärvården. Jag tror inte man har fattat det riktigt från politik- och tjänstemannahåll, säger Tor Ansved.

Trots att efterfrågan på de nya effektivare behandlingarna har ökat så har vårdvalet inte varit kostnadsdrivande. Regionen har samma utgifter för ”Vårdval neurologi” som 2016, enligt Ansved.

Att lösa köerna genom att överföra vården till regionens egen regi menar han är ”helt bort i tok”.

När vi i tidningen fick läsa om omställningsplanen pratade jag med verksamhetscheferna på Karolinska och Danderyd och de sa direkt att ”Vi har ingen möjlighet att ta hand om det här”, enligt Tor Ansved.

– För någon månad sedan pratade jag igen med verksamhetschefen på Karolinska, som berättade att han har fått i uppdrag att lösa det här. Han sa att det inte kommer ske på sjukhuset utan att de kommer söka lokal på stan och försöka få tag på folk. Det är ju precis den lösningen som vi sitter på! Då tänker han sig att ha två ST-läkare (dvs ännu ej färdiga specialistläkare) och en senior läkare och de planerar att ta samma antal patienter på tre läkare som vi gör på en läkare. Det är helt otillräckligt, säger han, och sammanfattar vad han tror kommer att hända:

– Det är en stor risk att köerna kommer att öka – som tusan. Och man riskerar att tappa ett antal väldigt tidseffektiva kollegor.

Hittills har regionens framfart lett till att tre neurologer tvingats sluta bedriva offentligfinansierad vård. Två av dem ägnar sig nu bara åt privatfinansierad vård, och samtliga neurologer vi talat med nämner att det riskerar bli ännu mer av det när vårdvalsklinikernas avtal sägs upp. TN frågar därför Talla Alkurdi:

Om ni lyckas minska omfattningen av ”icke-medicinskt motiverad vård” skulle man kunna tänka sig att privata vårdförsäkringar ökar än mer i omfattning och tar över den vård som regionen inte längre står för. Hur ser du på det?

– Det är klart att det inte är en bra utveckling om folk känner att de vill ha mer av privatfinansierad vård. Vi har ju redan sett en trend av mer privata vårdförsäkringar samtidigt som vårdvalet byggts ut, och jag tycker det vore ett märkligt argument att hävda att det kommer öka om man förändrar det. Om det finns ett sådant orsakssamband som frågan antyder så skulle vi inte ha sett en ökad privatfinansierad vård. Vi har ju fakta som visar att vårdvalen inte har minskat den privatfinansierade vården utan snarare har vi sett en ökning, säger Talla Alkurdi, Stockholms regionsjukvårdsråd.