DEN SVENSKA SJUKVÅRDEN

Miljoner i förluster inom välfärden – så hårt drabbas skattebetalarna

De senaste fem åren har den offentliga primärvården i Region Gävleborg gått med 463 miljoner kronor i förlust. Notan har skickats till skattebetalarna, visar en extern granskning. TN har intervjuat chefer från offentlig och privat vård om hur problemen med underskotten kan lösas.

Ända sedan den så kallade ”Caremaskandalen” 2011 har vinster i välfärden upptagit en stor del av samhällsdebatten och frågan har präglat nästan all politisk diskussion om skola, vård och omsorg sedan dess.

Det har däremot inte varit lika stort fokus på förluster i välfärden, det vill säga det faktum att en stor andel av de välfärdstjänster som den offentliga sektorn producerar i egen regi går med förlust. Dessa förluster behöver sedan täckas upp med skattebetalarnas pengar, ofta årligen.

I mars i år publicerades en unik rapport om underskotten inom primärvården i Region Gävleborg, beställd av politikerna själva, och som SvD rapporterat om. Det unika med rapporten är att den sätter fokus på just förluster i välfärden.

Region Gävleborg brottas sedan flera år tillbaka med stora underskott och en stor del av dessa uppstår i den primärvård som regionen själv producerar. De senaste fem åren har regionens egendrivna primärvård gått med 463 miljoner kronor i underskott. Enbart under 2023 blev underskottet 172 miljoner.

När underskotten har täckts med skattemedel har skattebetalarna betalat 18 procent mer per patient för den offentliga vården jämfört med den privat drivna primärvården, enligt regionen.

Ansvariga politiker var inte nöjda med de förklaringar som den egna administrationen gav till underskotten, utan beslöt sig för att ta in extern konsulthjälp för att utreda frågan. Uppdraget gick till Sirona Health Solutions inriktat på strategi- och managementkonsulttjänster inom hälso- och sjukvård. Företaget har gjort många utredningar för hälso- och sjukvården i Sverige och bland annat vunnit region Stockholms ramavtalsupphandling för sådana tjänster tidigare i år.

– De fick i uppdrag att titta på orsakerna till att de offentliga hälsocentralerna går med underskott medan de privata inte gör det, samt vad man kan göra åt det, förklarar regionstyrelsens ordförande Patrik Stenvard (M) för TN.

Rapporten bekräftar att underskotten på den offentliga sidan är både stora och accelererande, medan de privata enheterna redovisar överskott eller nära-noll-resultat.

Vidare slår rapporten fast att det inte går att förklara skillnaden med att privata centraler ligger i bättre lägen eller har mer lättbehandlade patienter. Patientmixen är likvärdig utifrån ålder, socioekonomi och vårdkomplexitet och det finns inget sistahandsansvar i primärvården som gör att egen regi har ett svårare uppdrag.

Underskotten har helt och hållet med kostnadssidan att göra, och kvalitetsaspekter är inte heller förklaringen, enligt rapporten:

”Samlat är kostnaden för drift av hälsocentraler i egen regi 18% högre för regionens skattebetalare, i rena ekonomiska termer. Den indirekta hälsoekonomiska kostnaden av en sämre patientnöjdhet kommer i tillägg till detta. Patienterna upplever att de får sämre koordinering och tillgänglighet inom egen regi än inom privat regi, och de ger också egen regi sämre betyg för helhetsintryck. Privat regi hälsocentraler betalar utöver detta en bolagsskatt till samhället (staten) på sina ekonomiska överskott, och det kommer i tillägg till de 18% i kostnadsskillnader som samhället, regionens skattebetalare, finansierar”, skriver konsultföretaget.

Väckt stark debatt

Rapporten har diskuterats mycket i Region Gävleborg och TN har varit i kontakt med några av de berörda parterna för att få deras reaktion efter att debatten pågått en tid:

– Otroligt modigt av politikerna att beställa den här rapporten, säger Sara Banegas chefsläkare för privata Praktikertjänst i Gävleborg.

– Den visar i mångt och mycket på det som jag har känt innan, säger det moderata regionrådet Patrik Stenvard.

– Jag trodde inte att skillnaden var så här stor, säger chefen för en av de undersökta, privatdrivna hälsocentralerna.

– Jo, den har diskuterats rätt mycket hos oss. Det har varit lite av en snackis, säger regionens hälso- och sjukvårdsdirektör Martin Andersson med ett skratt som för att understryka att det är en underdrift.

Med tanke på att underskotten i regionen har varit stora och ökande under flera år, kan man tycka att en extern granskning är självklar så att regionen kan få hjälp att bedöma vad som kan göras åt situationen. Ändå anser alltså Sara Banegas på Praktikertjänst att det var ”otroligt modigt” av politikerna att beställa rapporten. Varför?

– Väldigt många regioner driver sitt utvecklingsarbete baserat på ideologi och inte så mycket på fakta. Vi efterfrågar konsekvensanalyser innan man gör stora förändringar i systemen, men det får vi väldigt sällan. Därför slog det mig att det är otroligt modigt att göra en genomlysning på det här sättet, och titta på sin verksamhet med öppna ögon, säger hon.

– Ingen annan region har gjort en lika djupgående analys av struktur och kostnader, med jämförelse av ekonomiska utfall, fortsätter Sara Banegas.

Att de egna hälsocentralerna gått med stora underskott är ju dock ingen nyhet för regionens politiker.

– Jo, det visste vi ju. Det har även funnits en diskussion om att kompensera de privata hälsocentralerna för de underskott som de offentliga gör. Det tycker jag egentligen vore helt rimligt att göra, med tanke på att systemet ska vara kostnadsneutralt. Det ska vara lika för alla, säger Patrik Stenvard (M).

– Men eftersom underskottet är 200 miljoner kronor så är det ju inte realistiskt. Och med tanke på att de privata kan bedriva lika bra vård, eller kanske till och med bättre vård, med nöjdare patienter och bättre tillgänglighet, till ett lägre pris, så är det enda rimliga att vi måste komma till rätta med våra underskott, fortsätter han.

Lägre produktivitet

Men om storleken på underskotten var väl kända, så var rapportens slutsatser om de bakomliggande orsakerna inte lika självklara. Rapporten slår fast att underskotten beror på lägre produktivitet per medarbetare, där exempelvis färre patienter behandlas per läkare, och höga hyrpersonalkostnader i regionens regi. Det senare beror i sin tur på en kombination av att anställda säger upp sig och/eller hög sjukfrånvaro.

Utredningen har dessutom gått på djupet med de höga personalkostnaderna och enligt rapporten kan dessa härledas till sämre styrning och ledning, inklusive kultur. De offentligt drivna hälsocentralerna har, i jämförelse med de privata:

Slutsatsen i rapporten, för att komma till rätta med underskotten i regionen, är att antingen sälja samtliga hälsocentraler till privata aktörer eller att starta ett rejält omställningsprogram för den egenproducerade vården, som både reducerar kostnaderna och får upp patient- och medarbetarnöjdhet.

Det andra alternativet kommer dock ta flera år, medan det första alternativet får bort underskottet så fort som det ekonomiska ansvaret är överlämnat, enligt rapporten. Dessutom är omställningsprogram svåra – forskningen visar att 2 av 3 omställningsprogram misslyckas, framhåller rapportförfattarna.

Vad säger verksamhetscheferna i primärvården själva om dessa slutsatser?

TN har intervjuat en chef från en privat driven hälsocentral och en chef från den offentliga vården i Gävleborg:

Andreas Johansson är distriktsläkare på Hälsocentralen City i Gävle. Den ägs av Praktikertjänst och han är en av 1300 delägare i Praktikertjänst, enligt den producentkooperativa modell som företaget använder. Anderas Johansson har tidigare arbetat inom den offentliga vården.

Martin Andersson är hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Gävleborg. Han är disputerad ortoped och ryggkirurg och sedan femton år även verksamhetschef inom offentlig sjukvård. Han har aldrig arbetat inom privat driven sjukvård.

Är det skillnad på ledarskapet inom privat och offentlig vård?

Andreas Johansson:

– Jag tror de flesta privata hälsocentraler har en närvarande chef – en som ser, hör, deltar, förstår problemen och tillgångarna. Sådant skapar en ”vi”-känsla. Min erfarenhet av chefer i regionen är att man är mer distanserad. Där sitter chefen på ett annat plan, i en annan byggnad eller i en annan stadsdel.

Martin Andersson:

– Nej, det kan jag inte påstå. Det är klart att jag sitter ju inte på någon hälsocentral eller sjukhus, men det gör nog inte Praktikertjänsts vd heller. Sedan är det nog så att våra chefer kanske sitter med i flera andra fora, referensgrupper med mera. Det får man fundera på om det är optimalt, men det är ju en fråga för mig.

Är det skillnad på hur man pratar om resultat och nöjdhet?

Andreas Johansson:

– Det spelar ju mindre roll hur en offentlig hälsocentral går. Gör arbetslaget något riktigt bra så får de inte ta del av det utan det ska gå till någon annan hälsocentral som har bekymmer och går negativt. Blir det ett dåligt resultat så blir det inga konsekvenser heller. Jag tror det skapar en känsla av låt-gå-attityd.

Martin Andersson:

– Jag tror att det finns en tonalitetsskillnad där. Vi jobbar ju nu utifrån insikten att vi inte kan ha så mycket hyrpersonal som vi haft, och det kommer att få någon slags konsekvens i verksamheten. Sådan aktivitet är redan uppstartad. Det kan man tycka är i elfte timmen, eftersom underskottet inte är ett nytt problem. Men det är hur som helst mitt jobb just nu. Och jag tror inte att den kulturella förflyttningen är så lång. Vi har på områdeschefsnivå tydliga och raka diskussioner kring detta.

Är det någon skillnad i belöningssystemen till ledare i privat och offentlig vård?

Andreas Johansson:

– Ja, det finns ju andra belöningssystem hos oss. Inte bara för ledare, utan egentligen för alla i personalen. Det finns både personliga incitament som stimulerar att vara drivande och göra ett bra jobb; ekonomisk bonus, pension, extra ledighet eller lönehöjning. Det finns även incitament för att göra det bra tillsammans. På enhetsnivå kan det vara att vi åker bort när vi har verksamhetsplanering eller att vi har en vårfest eller veckofika. Jag tror att det är bra för arbetsmiljön.

Martin Andersson:

– Det finns inget som hindrar oss från att använda olika incitamentsmodeller, men det är inte så enkelt. Det är lätt att tänka på hälso- och sjukvård som en New Public Management-lösning, och exempelvis fokusera på att få upp antalet läkarbesök. Men det kanske skapar mer folkhälsa att jobba med teambaserad mottagning och bedömning, som innebär färre läkarbesök? Incitamentsmodeller kanske kan funka för att öka ledarnas engagemang, men jag upplever att våra chefer redan är väldigt engagerade. Det vore roligt att ge dem en extra månadslön, eftersom de sliter, men det är inte säkert att det skulle förändra engagemanget. Spontant anser jag att incitamentsmodeller inte är så enkla.

Han fortsätter resonera om ekonomisk styrning som ett måste snarare än ett hjälpmedel:

– Vi har inte historiskt haft riktigt det ekonomiska trycket, men det är det vi håller på att skapa nu. På gott och ont. Det är ju inte bara positivt. Det är inte säkert att det är tydligare ekonomisk styrning som ger mer folkhälsa. Därmed inte sagt att vi inte måste göra det, för pengarna tar ju slut. Vi måste komma ned med vårt underskott, och då blir det ju fokus på ekonomin, förstås.

Vad beror då den stora skillnaden i ekonomiskt resultat på?

Martin Andersson:

– Det är nog många faktorer som samverkar. En avgörande skillnad är den politiska styrningen: Vi kan inte stänga enheter. En annan är att vi har mer personal. En tredje är att vi har dyrare timmar på läkargruppen beroende på behovet av hyrläkare.

Vad är förklaringen till behovet av hyrläkare?

Martin Andersson:

– Enkelt uttryckt så har vi misslyckats med vår rekrytering. Men vi vet ju inte om en privat aktör på samma ställe, i samma lokaler, med samma uppdrag hade haft det lättare, säger han trots att rapporten slagit fast att att det inte går att förklara skillnaderna i ekonomiskt resultat med läge, patientgrupp eller skillnader i uppdrag.

Patrik Stenvard, regionstyrelsens ordförande, understryker dock att hyrpersonal inte förklarar hela underskottet.

– Rapporten visar att även våra enheter som inte har inhyrda går med underskott. Det är inte inhyrningen i sig som är orsaken, säger han.

Politikerna oense

Hur kommer Patrik Stenvard och övriga politiker i regionen gå vidare med rapporten?

– Vi är inte klara med vad nästa steg är. Vi håller på att diskutera detta i den politiska ledningen, säger Patrik Stenvard.

Diskussionen är dock väldigt polariserad. När rapporten diskuterades i regionfullmäktige, visade vänstersidan inget intresse för en bred uppgörelse:

– Vi kommer inte att medverka på något sätt så länge utgångspunkten är den här utredningen. Det kommer inte på fråga att vi skulle medverka till en bolagisering eller en privatisering av hälsocentraler. De ska vara kvar under demokratisk kontroll, sade oppositionsrådet Jan Lahenkorva (S), enligt Gefle Dagblad.

– Det måste vara fruktansvärt för våra medarbetare att få höra att de gör ett dåligt jobb, när det inte stämmer. Utredningen ska ned i papperskorgen, det är där den hör hemma, sade Eva Lindberg, också oppositionsråd för S.

Vänsterpartiets talesperson, Kristina Sjöström, ville inte heller acceptera rapportens slutsatser. Hon menar i stället att de privata hälsocentralerna gör bra ekonomiskt resultat genom att snåla på sitt utbud, och nämnde rehabilitering som exempel: ”Medan rehabiliteringen på en privat hälsocentral kan bestå av ett rum med ett gummiband kan en offentligt driven hälsocentral erbjuda ett riktigt gym.”

Misstankarna mot privat drivna hälsocentraler lever alltså vidare, trots en extern utredning som visat på motsatsen.

– Debatten har skenat i väg, på ett orättvist sätt. Det viktigaste med rapporten är att den slår hål på ett antal myter, som vi har fått höra genom alla år. Att vår egen primärvård skulle ha mycket tuffare patienter, att det är svårt att ha små enheter och så vidare. Allt det slår rapporten hål på. Och det ger oss en bra grund för den fortsatta diskussionen, säger Patrik Stenvard (M), regionstyrelsens ordförande.

Läs hela rapporten här