DET SVENSKA SKATTETRYCKET

Nya larmet: Så slår skattesystemet mot vården – ”Vi straffar de mest effektiva”

Behovet av vård ökar snabbt när befolkningen åldras. Samtidigt räcker inte personalen till. Men i stället för att styra resurser rätt gör dagens momsregler tvärtom, enligt Aleris vd Jens Eriksson. ”Problemet är att när konkreta förändringar föreslås, då tar det stopp”, säger han till TN.

Det svenska skattesystemet i vården riskerar att styra resurser fel – i ett läge där behovet av vård ökar snabbt och personalen inte räcker till.

– Vi kommer behöva leverera betydligt mer vård framöver. Befolkningen åldras och vi lever längre. Samtidigt ökar inte personalen i samma takt. Då måste vi använda de resurser vi har mycket smartare, säger Jens Eriksson.

En viktig förklaring finns i hur momssystemet är utformat, enligt Anna Sandberg Nilsson, momsspecialist på Svenskt Näringsliv.

”Privata vårdgivare får inte motsvarande momskompensation.”

Vård, skola och omsorg är undantagna från moms. Det innebär att privata aktörer inte får dra av moms på sina inköp – vilket gör momsen till en direkt kostnad.

Samtidigt får kommuner och regioner tillbaka sin moms via det så kallade kommunkontosystemet.

– När de här reglerna infördes var tanken att gynna välfärden och hålla nere priserna. Men i dag, med 25 procents moms och en helt annan marknadsstruktur, får vi helt andra effekter, säger Anna Sandberg Nilsson.

”I vår sektor straffar vi de mest innovativa och produktiva – och subventionerar dem som har svårare att leverera vård effektivt.”

Systemet var tänkt att vara neutralt, men fungerar inte så i praktiken.

– Privata vårdgivare får inte motsvarande momskompensation. Då blir momsen en faktisk kostnad – som ett företag måste försöka få ut via det pris som sätts – och det kan snedvrida konkurrensen, säger hon.

Enligt Jens Eriksson resulterar det inte bara i en tröghet i systemet – utan hur skatterna är utformade styr aktivt fel.

– I vår sektor straffar vi de mest innovativa och produktiva – och subventionerar dem som har svårare att leverera vård effektivt. Det är ett systemfel. I andra delar av ekonomin försöker man göra tvärtom, säger han.

Vårdmomsen: Snedvriden konkurrens om personal

Ett konkret problem uppstår i konkurrensen om personal.

Jens Eriksson pekar på att privata aktörer dels får en lägre ersättning för till exempel en operation än de offentliga, dels inte får tillbaka momsen om de måste hyra in en konsult för att utföra operationen.

– Om vi tar in en konsult blir momsen en kostnad för oss. Regionen får tillbaka den. Det gör att de kan betala mer – och vi får svårare att konkurrera eftersom vi inte kan erbjuda samma ersättning till konsulten, säger Jens Eriksson.

Konsekvensen blir att resurser styrs bort från de mest effektiva verksamheterna.

– Det betyder att resurser hamnar på fel ställe – där de kanske inte används på bästa sätt, säger Jens Eriksson.

Stora produktivitetsskillnader

Skillnaderna i effektivitet mellan olika delar av vården är enligt Eriksson betydande.

– När man jämför samma ingrepp får den offentliga vården ungefär dubbelt så mycket betalt och behandlar hälften så många patienter, säger han.

I praktiken kan det handla om stora skillnader i genomströmning.

– I regionerna gör man ofta två–tre operationer per dag. Vi har enheter som gör sex – ibland upp till åtta, säger Jens Eriksson.

Innovation missgynnas

Enligt Anna Sandberg Nilsson slår systemet extra hårt mot privata vårdaktörer som investerar i ny teknik, eftersom deras kostnader blir högre.

– Systemet slår hårdast mot de företag som investerar i innovation – i ny teknik, utrustning och arbetssätt. Det är precis det vi behöver mer av i välfärden, säger hon.

Ytterligare ett exempel på en skattekil som hämmar effektivitet är när vård finansieras via arbetsgivarbetalda sjukvårdsförsäkringar.

Då blir den betydligt dyrare än när den beställs offentligt – trots att det handlar om samma behandling.

Orsaken är att flera skatter läggs på i olika led, bland annat arbetsgivaravgifter och förmånsbeskattning. Det driver upp kostnaden och dämpar efterfrågan på försäkringarna.

Följden blir att mindre av den privata vårdens kapacitet utnyttjas, samtidigt som fler patienter hänvisas till den offentliga vården – där köerna ofta är längre.

– Resultatet blir att efterfrågan på den här typen av försäkringar minskar eftersom de förmånsbeskattas och blir dyrare för den anställda. Om efterfrågan sjunker minskar också användningen av den här typen av vårdtjänster. Den vården måste då ta vägen någon annanstans – och hamnar i det offentliga systemet, säger Fredrik Carlgren, nationalekonom och skatteexpert på Svenskt Näringsliv.

EU-fönster för reform

Trots att reglerna delvis styrs på EU-nivå menar Anna Sandberg att möjligheterna att förändra systemet är större än på länge.

– Jag tycker att det finns ett fönster på EU-nivå att agera just nu. EU-kommissionen arbetar med att se över momsdirektivet och har bett om konkreta reformförslag, säger hon.

Här driver Svenskt Näringsliv bland annat idén om så kallad nollmoms i välfärden – vilket skulle göra momsen neutral mellan olika aktörer.

– Med nollmoms skulle alla kunna dra av momsen på sina kostnader. Då blir momsen inte längre en faktor i priset – och vi slipper de här snedvridningarna, säger hon.

”Det handlar om flöden.”

Trots en bred samsyn om att vården måste bli mer effektiv, pekar Jens Eriksson på att just skattereglerna gör det svårt att få till förändringar.

– Alla är överens om att vi måste bli mer effektiva. Problemet är att när konkreta förändringar föreslås, då tar det stopp. Vi lägger krokben för oss själva, säger han.

För Jens Eriksson handlar frågan i grunden om något större än skatteregler.

– Det är inte så att vi måste höja skatten. Vi kan plocka bort ganska många miljarder i ineffektivitet om vi använder resurserna smartare, säger han.

Han sammanfattar problemet som ett flödesproblem:

– Tänk dig ett rör där vatten rinner igenom. Det räcker att öka dimensionen lite – då får du ett helt annat flöde. Du behöver inte tiofaldiga storleken, konstaterar Jens Eriksson.